【案例背景】
消费者L女士于2021年12月为自己投保了一份重大疾病保险和一份百万医疗保险,2023年5月L女士确诊甲状腺癌后向A保险公司提出理赔申请。A保险公司经调查发现,L女士曾于2020年11月在投保前因身体不适到医院检查,B超报告单显示甲状腺结节,分级4级,但其在投保时未对既往诊疗情况进行告知。A保险公司依据《中华人民共和国保险法》第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任。
【案例分析】
L女士投保时,在投保单“糖尿病、血糖升高、高血脂、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、痛风、高尿酸血症、肾上腺或垂体疾病以及其他内分泌代谢性疾病”书面询问时,L女士勾选了“否”,存在未如实告知甲状腺结节的情形,且其未告知的事项足以影响到保险公司是否同意承保或者提高保险费率。结合案件的调查情况,L女士投保前未如实告知,事实明确,且足以影响承保决定,该案最终保险公司做出拒绝赔付并解除保险合同的决定。
【案例启示】
根据最大诚信原则,投保人有如实告知的义务。通常,保险人在投保单中列明的“询问事项”要求投保人如实作答,投保人未如实作答的,当被保险人发生保险责任范围内的重大疾病时,保险公司有权依据《中华人民共和国保险法》及相关保险条款约定并结合投保人未如实告知情形的重要性,做出拒绝赔付并解除保险合同的处理。在理赔实践中,“如实告知义务”往往成为保险公司拒赔的常见原因。因此,消费者一定要端正投保观念,投保时如实回答保险公司书面所列问询事项,让保险公司对自己身体健康状况有一个正确的评估,以便于将来发生理赔时,能顺利获得赔偿。
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